Χειρουργική Ημερήσιας Νοσηλείας
  • ΑΡΧΙΚΗ
    • ΠΛΕΟ vs ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
    • ΙΣΤΟΡΙΑ
    • ΤΡΟΠΟΙ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ
    • ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
    • ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
    • ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ
  • ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ
    • ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ (Γενικα)
    • ΠΡΟΕΓΧ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ >
      • Ηλικιωμενοι
      • Παχυσαρκια
      • Καρδιοαγγειακα προβληματα
      • Υπερταση
      • Σακχαρωδης διαβητης
      • Παθ. αναπνευστικου - πεπτικου - θυρεοειδους
      • Καρκίνος - Ανοσοκατασταλμένοι - Αλλεργίες
      • Φάρμακα - Κατάχρηση ουσιών
      • Αγχος - Ψυχασθενεια
      • Προβληματα με την αναισθησια - Αλλες παθησεις
    • ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
    • ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
  • ΝΟΣΗΛΕΙΑ
    • ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΜΟΝΑΔΑ
    • ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ >
      • Ο χωρος του χειρουργειου
      • Η αιθουσα του χειρουργειου
      • Προετοιμασια για την αναισθησια
      • Οι ομαδες του χειρουργειου
      • Η αιθουσα ανανηψης
      • Ο ελεγχος των λοιμωξεων
    • ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ >
      • ΤΥΠΟΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ >
        • Γενικη αναισθησια
        • Τοπικη αναισθησια
        • Περιοχικη αναισθησια
      • ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
    • ΑΝΑΝΗΨΗ
    • ΑΝΑΡΡΩΣΗ ΣΤΟ ΘΑΛΑΜΟ
    • ΕΞΙΤΗΡΙΟ >
      • Άγχος ή ηρεμία πριν την έξοδο
      • Προετοιμασία για το εξιτήριο
    • ΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΗ ΔΙΑΝΥΚΤΕΡΕΥΣΗ
  • ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ
    • Δέρματος - Μαλακών Μορίων >
      • Επιθηλιώματα
      • Μελάνωμα
      • Όγκοι μαλακών μορίων
      • Κύστη κόκκυγος
    • Κεφαλής -Τραχήλου >
      • Αισθητικές επεμβάσεις >
        • Αφεστώτα ώτα
        • Βλεφαροπλαστική
        • Γενειοπλαστική
        • Ρυτιδεκτομή (facelift)
      • Αφαίρεση (Βιοψία) λεμφαδένα τραχήλου
      • Επιθηλιώματα
      • Θυρεοειδεκτομή
      • Παραθυρεοειδεκτομή
      • Σιαλογόνοι αδένες
      • Στοματικής κοιλότητας >
        • Γλωσσεκτομή
        • Έγκλειστοι οδόντες
        • Καρκίνος χειλέων
        • Λευκοπλακία
      • Ωτορινολαρυγγολογικές >
        • Αδενοειδεκτομή
        • Αμεσοσκόπηση
        • Αμυγδαλεκτομή
        • Μυριγγοτομή
        • Ταχειοσωλήνα αλλαγή
    • Θωρακικού τοιχώματος >
      • Βηματοδότη (τοποθέτηση)
      • Μαστού >
        • Αφαίρεση μη ψηλαφητών αλλοιώσεων
        • Ογκεκτομή - Ευρεία Εκτομή - Τεταρτεκτομή
        • Μαστεκτομή
        • Επεμβάσεις στη μασχάλη
        • Θήλωμα ( πορεκτομή)
        • Απόστημα _Συρίγγιο
        • Ανδρικός μαστός >
          • Γυναικομαστία
          • Καρκίνος ανδρικού μαστού
        • Αισθητικές - Αποκατάστασης >
          • Αντικατάσταση διατατή με ένθεμα
          • Αποκατάσταση μερικού ελείμματος
          • Δημιουργία θηλής
      • Φλεβοκαθετήρας κεντρικός (τοποθέτηση)
    • Άνω άκρων. >
      • Αρτηριοφλεβική fistula
      • Αρθροσκόπηση ώμου
      • Εκτινασσόμενος δάκτυλος
      • Θυλακίτιδα ωλεκράνου
      • Όγκοι μαλακών μορίων
      • Ρίκνωση παλαμιαίας απονεύρωσης
      • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
    • Κοιλίας >
      • Κοιλιακού τοιχώματος (Κήλες) >
        • Βουβωνοκήλη
        • Μηροκήλη
        • Ομφαλοκήλη
        • Επιγαστρική κήλη
        • Μετεγχειρητική κήλη
      • Ενδοκοιλιακές >
        • Ερευνητική - Βιοψία
        • Διαφραγματοκήλης διόρθωση
        • Σκωληκοειδεκτομή
        • Χολοκυστεκτομή
      • Πρωκτολογικές >
        • Αιμάτωμα περιπρωκτικό
        • Αιμορροΐδες
        • Απόστημα - Συρίγγιο
        • Οξυτενή κονδυλώματα
        • Ραγάδα
    • Κάτω άκρων >
      • Αρθροσκόπηση γόνατος
      • Αφαίρεση υλικού οστεοσύνδεσης
      • Βαζελίνομα
      • Βλαισός μέγας δάκτυλος
      • Θυλακίτιδα προεπιγονατιδική
      • Κιρσοί - Σαφηνεκτομή
      • Λιποαναρρόφηση γλουτών - μηρών
      • Μηνίσκου ρήξεις
      • Ρήξη έξω συνδέσμων ποδοκνημικής
    • Γυναικολογικές >
      • Λαπαροσκοπικές >
        • Διαγνωστική λαπαροσκόπηση
        • Ενδομητρίωση
    • Ουρολογικές
    • Οφθαλμολογικές
    • Επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις
    • Αντιμετώπισης πόνου.
  • ΣΠΙΤΙ
  • Μ.Η.Ν.
    • ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΑΛΛΕΣ ΧΩΡΕΣ
    • ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΗΝ (ΕΛΛΑΔΑ)
    • Κ.Η.Ν. " ΝΙΚΟΣ ΚΟΥΡΚΟΥΛΟΣ"
    • ΜΗΝ ΑΓ. ΣΑΒΒΑ >
      • ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ 2013 - ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ
  • ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
    • ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ( Ν. ΚΟΡΔΙΟΛΗΣ)
    • ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ
  • ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
  • ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ

Γυναικολογικές επεμβάσεις με λαπαροσκόπιση

Από την 
Καρρέρ Διονυσία - Πηνελόπη

Γενική εισαγωγή

Ι. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Γενικά

Picture
Ο όρος "λαπαροσκόπηση" πρωτοχρησιμοποιήθηκε στις αρχές του προηγούμενου αιώνα. Με τον σχεδιασμό νέων εργαλείων  και με την χρήση αερίου CO2 για την διάταση της κοιλίας, καθιερώθηκε η διαγνωστική και αργότερα η επεμβατική λαπαροσκόπηση.

Στις μέρες μας, η λαπαροσκόπηση αποτελεί μία ελάχιστα επεμβατική επιλογή για τις γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε κάποια επέμβαση και το φάσμα των επεμβάσεων που διενεργούνται λαπαροσκοπικώς διευρύνεται συνεχώς.



ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Οι ενδείξεις της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης είναι :
  • Yπογονιμότητα
  • Πυελικό άλγος
  • Συγγενείς ανωμαλίες
  • Έλεγχος  διαβατότητας σαλπίγγων ( συμπληρωματικά της υστεροσαλπιγγογραφίας)
  • Διάγνωση ενδομητρίωσης
  • Ύπαρξη πυελικής μάζας που είναι δύσκολο να καθοριστούν τα χαρακτηριστικά της

Οι ενδείξεις της επεμβατικής λαπαροσκόπησης είναι οι :
  • Εκπυρήνιση ινομυωμάτων
  • Απολίνωση σαλπίγγων
  • Κυστεκτομή ωοθηκών
  • Ωοθηκεκτομή
  • Θεραπεία ενδομητρίωσης
  • Διερεύνηση και θεραπεία έκτοπης κύησης
  • Υστερεκτομές
  • Λεμφαδενεκτομές
  • Αφαίρεση νεοπλασιών
  • Ουρο-γυναικολογικές επεμβάσεις

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Αντενδείξεις είναι η αιμοδυναμική αστάθεια των ασθενών, η οξεία περιτονίτιδα,  βαριά καρδιοπάθεια  ή πνευμονοπάθεια και η παρουσία ειλεού. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν οι προηγηθείσες πολλαπλές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα και οι φλεγμονές. Η παχυσαρκία δεν αποτελεί σχετική αντένδειξη, εφόσον  υπάρχουν ειδικά εργαλεία και κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό.


Picture
Picture
Picture
Χειρουργικός Λαπαροσκοπικός Εξοπλισμός
Περιλαμβάνει:

  • Xειρουργικό τραπέζι
  • Συσκευή αναρρόφησης και έκπλυσης που συνδέεται με αναρροφητική αντλία
  • Συσκευή δημιουργίας πνευμοπεριτόναιου για διάταση κοιλιακών τοιχωμάτων. Το διατατικό μέσο που χρησιμοποιείται είναι το CO2 το οποίο προσφέρει καλύτερη πρόσβαση στο χειρουργικό πεδίο. 
  • Πηγή φωτός υψηλής ισχύος με λευκό φως.
  • Ενδοσκόπιο κατάλληλο για την κάθε επέμβαση διαμέτρου από 3 έως 10mm, και γωνίας όρασης (0 έως 45μοίρες)για μεγαλύτερη οπτική κατά την βιντεολαπαροσκόπηση. Η μεγέθυνση που επιτυγχάνεται είναι έως και 6 φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τις πραγματικές διαστάσεις.
  • Τrocar  : Η διάμετρός τους κυμαίνεται από 3 έως  12mm και μέσω αυτών γίνεται η εισαγωγή  του τηλεσκοπίου και διαφόρων λαπαροσκοπικών εργαλείων και υλικών.
Η εισαγωγή των trocar γίνεται με την διάνοιξη οπών στο κοιλιακό τοίχωμα. Συνήθως, γίνεται μία εγκάρσια ή κάθετη στον ομφαλικό δακτύλιο 1cm για την εισαγωγή του trocar με το λαπαροσκόπιο και ακόμη 2-3 τομές  5-10mm στην υπερηβική χώρα για την εισαγωγή  trocar  εργασίας (3-10mm) και για την διέλευση αντίστοιχης διαμέτρου λαπαροσκοπικών εργαλείων(Εικ.1,2).
  • Χρησιμοποιούνται επίσης  λαβίδες ανάρτησης και σταθεροποίησης ιστών , λαβίδες βιοψίας, ψαλίδια, ενδοσκοπικοί σάκοι για την έξοδο χειρουργικών παρασκευασμάτων, ηλεκτρικοί τεμαχιστές μορφωμάτων, βελονοκάτοχα και ράμματα.
  • Η συνηθέστερη χρησιμοποιούμενη παραγωγής θερμότητας για αιμόσταση είναι η διπολική διαθερμία υψηλής συχνότητας ηλεκτρικής ενέργειας.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η λαπαροσκόπηση τυπικά συνδέεται με ελάχιστες επιπλοκές. Η πιο συχνή απ’ αυτές είναι η κάκωση των σπλάχνων από τα εργαλεία ηλεκτροκαυτηρίασης και από τα trocar κατά την είσοδο τους. Επί εμφάνισης  επιπλοκών, αιμορραγίας ή ύπαρξης εκτεταμένων συμφύσεων μπορεί να είναι απαραίτητη η μετατροπή της επέμβασης σε λαπαροτομία. Ο κίνδυνος αυτής της μετατροπής δεν ξεπερνά το 5%.

Το όργανο που είναι πιο πιθανό να υποστεί κάκωση είναι η ουροδόχος κύστη. Σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε λαπαροτομία εμφανίζονται συχνότερα συμφύσεις και γι’αυτό κινδυνεύουν περισσότερο να παρουσιάσουν μία τέτοια επιπλοκή.

Περίπου το 50% των κακώσεων (μικρών ή  μεγάλων ) δεν γίνονται αντιληπτές για 24 ώρες ή και περισσότερο. Τυπικά οι ασθενείς παρουσιάζουν πυρετό , κοιλιακό άλγος, ναυτία και εμέτους εντός 48 ωρών από το χειρουργείο.

Ο χειρουργός προκειμένου να περιορίσει τον κίνδυνο της ανωτέρω επιπλοκής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να επιλέξει διαφορετική τεχνική εισόδου. Να επιθεωρήσει διομφαλικά σε πρώτο βήμα την κοιλιακή κοιλότητα, ώστε να αναγνωρίσει την παρουσία συμφύσεων  και να σχεδιάσει τις επόμενες κινήσεις ή να επιλέξει να τοποθετήσει το αρχικό trocar στο (ΑΡ) υποχόνδριο που συνήθως δεν παρατηρούνται συμφύσεις.

Σημαντικό ρόλο  στην πρόληψη των επιπλοκών παίζει τόσο η καλή προετοιμασία του εντέρου προεγχειρητικά, καθώς και η κένωση του στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα μετά την διασωλήνωση.

Μία άλλη σπάνια επιπλοκή είναι ο τραυματισμός αγγείων κατά την είσοδο του αρχικού trocar. Aν το αγγείο είναι μικρό, με απλούς και άμεσους τρόπους μπορεί να αντιμετωπιστεί η αιμορραγία. Αν ,ωστόσο, η τρώση αφορά κάποιο μεγαλύτερο αγγείο απαιτείται η διενέργεια επείγουσας λαπαροτομίας. Σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της ανωτέρω επιπλοκής, έχει η οριζόντια θέση της ασθενούς κατά ην έναρξη της επέμβασης και την είσοδο των trocar. Ακολούθως, η ασθενής τοποθετείται σε θέση trendelenburg (ύπτια θέση με το κεφάλι σε επίπεδο χαμηλότερο από τα πόδια).

H κάκωση των ουρητήρων αποτελεί μία άλλη σπάνια επιπλοκή. Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα καθ’ όλη την διάρκεια της επέμβασης συμβάλλει ουσιαστικά στην αναγνώριση τέτοιων κακώσεων.

Σοβαρή επιπλοκή είναι και αυτή της εμβολής από CO2 .Μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή κατά την διάρκεια του χειρουργείου και εκδηλώνεται με την εμφάνιση ταχυαρρυθμίας, κυάνωση, πτώση της αρτηριακής πίεσης και διαταραχή της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Η ομάδα των αναισθησιολόγων είναι σε θέση να ανιχνεύσει άμεσα τις διαταραχές στις τιμές CO2 ,οπότε και διακόπτεται άμεσα η παροχή CO2  και ακολούθως τοποθετείται καθετήρας επί του (ΔΕ) καρδιακού κόλπου για την  απομάκρυνση του αερίου.

Μία άλλη επιπλοκή είναι η δημιουργία υποδόριου εμφυσήματος κατά την είσοδο βελόνης  και CO2 στο περιτοναϊκό χώρο για την δημιουργία πνευμοπεριτόναιου. Έχει συχνότητα 1-2%  και γίνεται αντιληπτό από τον χειρουργό από τον τριγμό κατά την ψηλάφηση του δέρματος. Με  την αφαίρεση του CO2, αποφεύγονται οι καρδιαγγειακές επιπλοκές.

Οι προσεκτικοί χειρισμοί από τον χειρουργό και η συμβολή του αναισθησιολόγου  με την συνεχή καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση της ασθενούς και τις κατάλληλες παρεμβάσεις ελαττώνουν σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών.                              


Στις επόμενες σελίδες, παρατίθενται λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια στη ΜΗΝ.

Υπό την αιγίδα της ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ. 
Υπεύθυνος Σύνταξης - Δικαιώματα: Ε. Φιλόπουλος
Η αναπαραγωγή του υλικού επιτρέπεται για μη εμπορικούς σκοπούς. Δεν απαιτείται οικονομικό αντάλλαγμα, αλλά μόνο η έγγραφη συγκατάθεση του υπεύθυνου σύνταξης.