Επεμβάσεις στη μασχάλη ( Βιοψία Φρουρού λεμφαδένα, Δειγματοληψία μασχάλης, Κένωση μασχάλης)
Επειδή συχνά ο καρκίνος του μαστού δίνει μεταστάσεις στους μασχαλιαίους λεμφαδένες, η επέμβαση στο μαστό συνοδεύεται αναγκαστικά από επέμβαση στη μασχάλη για αφαίρεση και έλεγχο των λεμφαδένων της.
Η μετάσταση στους λεμφαδένες της μασχάλης είναι πιο συνηθισμένη σε μεγάλους σε μέγεθος όγκους. Όσο μεγαλύτερος ο όγκος, τόσο πιο πιθανό είναι να έχει δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις.
αλαιότερα η μόνη επέμβαση που πραγματοποιούνταν ήταν η αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης. Όμως, παρατηρήθηκε ότι σε μικρούς όγκους και στις περιπτώσεις που ο γιατρός δεν ψηλαφά διογκωμένους λεμφαδένες ( κλινικά αρνητικοί λεμφαδένες) ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών υποβαλλόταν σε μία μεγάλη εγχείρηση χωρίς λόγο, αφού αποδεικνυόταν ότι κανένας από τους λεμφαδένες δεν είχε κάποια μετάσταση. Έτσι σε αυτές τις περιπτώσεις το εύρος της επέμβασης έγινε μικρότερο, αφαιρώντας μόνο τους λεμφαδένες που βρίσκονται πιο κοντά στον όγκο ( δειγματοληψία μασχάλης). Εδώ, όμως και μερικά χρόνια, μετά από πολλές μελέτες διαπιστώθηκε ότι η μετάσταση στους λεμφαδένες γίνεται σταδιακά, πρώτα θα πάνε εγκατασταθούν καρκινικά κύτταρα στον πλησιέσετρο στον καρκίνο λεμφαδένα ( που ονομάζεται φρουρός λεμφαδένας) και μετά θα συνεχίσουν να εγκαθίστανται στους επόμενους στη σειρά. Έτσι, αν ο φρουρός λεμφαδένας δεν είναι διηθημένος, η πιθανότητα να είναι διηθημένοι οι άλλοι λεμφαδένες είναι εξαιρετικά μικρή. Ως εκ τούτου σε μικρούς όγκους χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες στη μασχάλη ( δηλ. σε καρκίνους αρχικού σταδίου, η επέμβαση που προτιμάται είναι αυτή της βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα.
Αυτή η σμίκρυνση της έκτασης της επέμβασης, βοήθησε πολλές ασθενείς να αποφύγουν την πιο τραυματική επέμβαση, εκείνη της κένωσης της μασχάλης, η οποία δυστυχώς σε μεγάλο ποσοστό ( σχεδόν 40%) συνοδεύεται από πρήξιμο του άνω άκρου ( λεμφοίδημα) που μπορεί μερικές φορές να είναι ελάχιστο, μπορεί, όμως να γίνει πολύ μεγάλο και να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Αν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες ή έχει αποδειχθεί πριν από την επέμβαση ( με παρακέντηση) ή με τη βιοψία ότι ο φρουρός λεμφαδένας είναι θετικός για μεταστάσεις, τότε πραγματοποιείται κένωση της μασχάλης.
Σε μικρούς όγκους και όταν μετά την επέμβαση πρόκειται να ακολουθήσουν χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, μπορεί να μην γίνει κένωση μασχάλης, ακόμα και όταν ο λεμφαδένας φρουρός αποδειχθεί θετικός.
Η μετάσταση στους λεμφαδένες της μασχάλης είναι πιο συνηθισμένη σε μεγάλους σε μέγεθος όγκους. Όσο μεγαλύτερος ο όγκος, τόσο πιο πιθανό είναι να έχει δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις.
αλαιότερα η μόνη επέμβαση που πραγματοποιούνταν ήταν η αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης. Όμως, παρατηρήθηκε ότι σε μικρούς όγκους και στις περιπτώσεις που ο γιατρός δεν ψηλαφά διογκωμένους λεμφαδένες ( κλινικά αρνητικοί λεμφαδένες) ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών υποβαλλόταν σε μία μεγάλη εγχείρηση χωρίς λόγο, αφού αποδεικνυόταν ότι κανένας από τους λεμφαδένες δεν είχε κάποια μετάσταση. Έτσι σε αυτές τις περιπτώσεις το εύρος της επέμβασης έγινε μικρότερο, αφαιρώντας μόνο τους λεμφαδένες που βρίσκονται πιο κοντά στον όγκο ( δειγματοληψία μασχάλης). Εδώ, όμως και μερικά χρόνια, μετά από πολλές μελέτες διαπιστώθηκε ότι η μετάσταση στους λεμφαδένες γίνεται σταδιακά, πρώτα θα πάνε εγκατασταθούν καρκινικά κύτταρα στον πλησιέσετρο στον καρκίνο λεμφαδένα ( που ονομάζεται φρουρός λεμφαδένας) και μετά θα συνεχίσουν να εγκαθίστανται στους επόμενους στη σειρά. Έτσι, αν ο φρουρός λεμφαδένας δεν είναι διηθημένος, η πιθανότητα να είναι διηθημένοι οι άλλοι λεμφαδένες είναι εξαιρετικά μικρή. Ως εκ τούτου σε μικρούς όγκους χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες στη μασχάλη ( δηλ. σε καρκίνους αρχικού σταδίου, η επέμβαση που προτιμάται είναι αυτή της βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα.
Αυτή η σμίκρυνση της έκτασης της επέμβασης, βοήθησε πολλές ασθενείς να αποφύγουν την πιο τραυματική επέμβαση, εκείνη της κένωσης της μασχάλης, η οποία δυστυχώς σε μεγάλο ποσοστό ( σχεδόν 40%) συνοδεύεται από πρήξιμο του άνω άκρου ( λεμφοίδημα) που μπορεί μερικές φορές να είναι ελάχιστο, μπορεί, όμως να γίνει πολύ μεγάλο και να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Αν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες ή έχει αποδειχθεί πριν από την επέμβαση ( με παρακέντηση) ή με τη βιοψία ότι ο φρουρός λεμφαδένας είναι θετικός για μεταστάσεις, τότε πραγματοποιείται κένωση της μασχάλης.
Σε μικρούς όγκους και όταν μετά την επέμβαση πρόκειται να ακολουθήσουν χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, μπορεί να μην γίνει κένωση μασχάλης, ακόμα και όταν ο λεμφαδένας φρουρός αποδειχθεί θετικός.
Τεχνικές:
Ο φρουρός λεμφαδένας πρέπει να γίνει αντιληπτός από το χειρουργό, για να μπορέσει να τον αφαιρέσει. Μέσα στη μασχάλη αυτό δεν μπορεί να γίνει με το μάτι. Για να τον αναγνωρίσει ( δεν είναι πάντοτε ό ίδιος σε όλες τις ασθενείς) χορηγείται ραδιενεργή ουσία στην περιοχή του όγκου και αυτή μέσω των λεμφαγγείων μετά από λίγη ώρα μεταφέρεται και εγκλωβίζεται στο φρουρό λεμφαδένα. Με τη βοήθεια ενός ειδικούς ανιχνευτή της ακτινοβολίας που εκπέμπει η ραδιενεργός ουσία εντοπίζεται ο λεμφαδένας και αφαιρείται. Το ίδιο καλά μπορεί να εντοπιστεί ο λεμφαδένας αν γίνει στην ασθενή κατά το ξεκίνημα της επέμβασης μία ένεση με μπλε χρωστική κοντά στον όγκο ή στην περιφέρεια της θηλαίας άλω. Αυτή απορροφάται από τα λεμφαγγεία και μαζεύεται στον φρουρό λεμφαδένα, χρωματίζοντας τον μπλέ. Έτσι τον διακρινεί από τους άλλους ο χειρουργός και τον αφαιρεί. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος εντοπισμού του λεμφαδένα φρουρού είναι ο συνδυσαμός των δύο τεχνικών που αναφέρθηκαν προηγουμένως.
Η αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα γίνεται με ξεχωριστή τομή από εκείνη της ογκεκτομής. Τομή που γίνεται στη μασχάλη και είναι κατά πολύ μικρότερη εκείνης που γίνεται για την κένωση όλων των λεμφαδένων.
Ο λεμφαδένας φρουρός μπορεί να σταλεί για ταχεία βιοψία ( οπότε αν το αποτέλεσμα είναι θετικό, η επέμβαση μετατρέπεται σε κένωση των λεμφαδένων της μασχάλης). Πολλοί προτιμούν να μην χάσουν χρόνο και να αναμένουν το αποτέλεσμα της κανονικής βιοψίας και ανάλογα να προχωρήσουν σε νέα επανεπέμβαση ή όχι.
Η βιοψία φρουρού λεμφαδένα συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές, συγκριτικά με τις άλλες επεμβάσεις στη μασχάλη. Και την περίπτωση του φρουρού λεμφαδένα μπορεί να τοποθετηθεί παροχέτευση στο τραύμα.
Η δειγματοληψία της μασχάλης έχει στις ημέρες εγκαταλειφθεί, αφού της ίδιας αξίας πληροφορίες αποκτώνται και με την λιγότερο τραυματική βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. Σε περιπτώσεις δειγματοληψίας πρέπει να αφαιρεθούν τουλάχιστον 4 - 10 λεμφαδένες ( δεν υπάρχει σχετική ομοφωνία μεταξύ των γιατρών).
Σε περιπτώσεις που υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες πριν από την επέμβαση ή έχει γίνει διάγνωση μετάστασης σε αυτούς ( με παρακέντηση ή βιοψία φρουρού λεμφαδένα) έχει ένδειξη η πραγματοποίηση της κένωσης των λεμφαδένων της μασχάλης.
Αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ξεχωριστή τομή ( αν η επέμβαση στο μαστό ήταν επέμβαση διατήρησης του στήθους) ή να γίνει μέσω της τομής της μαστεκτομής. Αφαιρούνται όλοι οι λεμφαδένες που βρίσκονται στα επίπεδα Ι και ΙΙ, δηλαδή οι περισσότεροι από τους λεμφαδένες της μασχάλης που βρίσκονται σ΄αυτήν και πίσω από τους μύες του θώρακος. Αν είναι διογκωμένοι αφαιρούνται και οι κορυφαίοι λεμφαδένες ( επιπέδου ΙΙΙ) που είνι αυτοί που βρίσκονται κάτω από την κλείδα, ψηλά και στο βάθος της μασχάλης.
Η τοποθέτηση παροχέτευσης σε τέτοιου είδους επέμβαση είναι υποχρεωτική. Επειδή κατά τη διάρκεια της κόβονται νεύρα που πηγαίνουν στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, υπάρχει μία υπαισθησία ή αναισθησία της περιοχής μετά το χειρουργείο.
Ο φρουρός λεμφαδένας πρέπει να γίνει αντιληπτός από το χειρουργό, για να μπορέσει να τον αφαιρέσει. Μέσα στη μασχάλη αυτό δεν μπορεί να γίνει με το μάτι. Για να τον αναγνωρίσει ( δεν είναι πάντοτε ό ίδιος σε όλες τις ασθενείς) χορηγείται ραδιενεργή ουσία στην περιοχή του όγκου και αυτή μέσω των λεμφαγγείων μετά από λίγη ώρα μεταφέρεται και εγκλωβίζεται στο φρουρό λεμφαδένα. Με τη βοήθεια ενός ειδικούς ανιχνευτή της ακτινοβολίας που εκπέμπει η ραδιενεργός ουσία εντοπίζεται ο λεμφαδένας και αφαιρείται. Το ίδιο καλά μπορεί να εντοπιστεί ο λεμφαδένας αν γίνει στην ασθενή κατά το ξεκίνημα της επέμβασης μία ένεση με μπλε χρωστική κοντά στον όγκο ή στην περιφέρεια της θηλαίας άλω. Αυτή απορροφάται από τα λεμφαγγεία και μαζεύεται στον φρουρό λεμφαδένα, χρωματίζοντας τον μπλέ. Έτσι τον διακρινεί από τους άλλους ο χειρουργός και τον αφαιρεί. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος εντοπισμού του λεμφαδένα φρουρού είναι ο συνδυσαμός των δύο τεχνικών που αναφέρθηκαν προηγουμένως.
Η αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα γίνεται με ξεχωριστή τομή από εκείνη της ογκεκτομής. Τομή που γίνεται στη μασχάλη και είναι κατά πολύ μικρότερη εκείνης που γίνεται για την κένωση όλων των λεμφαδένων.
Ο λεμφαδένας φρουρός μπορεί να σταλεί για ταχεία βιοψία ( οπότε αν το αποτέλεσμα είναι θετικό, η επέμβαση μετατρέπεται σε κένωση των λεμφαδένων της μασχάλης). Πολλοί προτιμούν να μην χάσουν χρόνο και να αναμένουν το αποτέλεσμα της κανονικής βιοψίας και ανάλογα να προχωρήσουν σε νέα επανεπέμβαση ή όχι.
Η βιοψία φρουρού λεμφαδένα συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές, συγκριτικά με τις άλλες επεμβάσεις στη μασχάλη. Και την περίπτωση του φρουρού λεμφαδένα μπορεί να τοποθετηθεί παροχέτευση στο τραύμα.
Η δειγματοληψία της μασχάλης έχει στις ημέρες εγκαταλειφθεί, αφού της ίδιας αξίας πληροφορίες αποκτώνται και με την λιγότερο τραυματική βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. Σε περιπτώσεις δειγματοληψίας πρέπει να αφαιρεθούν τουλάχιστον 4 - 10 λεμφαδένες ( δεν υπάρχει σχετική ομοφωνία μεταξύ των γιατρών).
Σε περιπτώσεις που υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες πριν από την επέμβαση ή έχει γίνει διάγνωση μετάστασης σε αυτούς ( με παρακέντηση ή βιοψία φρουρού λεμφαδένα) έχει ένδειξη η πραγματοποίηση της κένωσης των λεμφαδένων της μασχάλης.
Αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ξεχωριστή τομή ( αν η επέμβαση στο μαστό ήταν επέμβαση διατήρησης του στήθους) ή να γίνει μέσω της τομής της μαστεκτομής. Αφαιρούνται όλοι οι λεμφαδένες που βρίσκονται στα επίπεδα Ι και ΙΙ, δηλαδή οι περισσότεροι από τους λεμφαδένες της μασχάλης που βρίσκονται σ΄αυτήν και πίσω από τους μύες του θώρακος. Αν είναι διογκωμένοι αφαιρούνται και οι κορυφαίοι λεμφαδένες ( επιπέδου ΙΙΙ) που είνι αυτοί που βρίσκονται κάτω από την κλείδα, ψηλά και στο βάθος της μασχάλης.
Η τοποθέτηση παροχέτευσης σε τέτοιου είδους επέμβαση είναι υποχρεωτική. Επειδή κατά τη διάρκεια της κόβονται νεύρα που πηγαίνουν στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, υπάρχει μία υπαισθησία ή αναισθησία της περιοχής μετά το χειρουργείο.
Η παροχέτευση της μασχάλης μένει περισσότερες μέρες στη θέση της, από εκείνη του τραύματος στο μαστό, γιατί "βγάζει" περισσότερο υγρό. Στην αρχή πρόκειται για αίμα και στη συνέχεια γίνεται πιο κίτρινο, αφού πρόκειται για λέμφο.
Οι επιπλοκές αφορούν τις πρώτες ώρες την αιμορραγία και στις επόμενες ημέρες κυρίως την συλλογή υγρού μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης και τη φλεγμονή.
Επειδή η μασχάλη "τραβάει" ή πονά, όταν η γυναίκα σηκώνει το άνω άκρο της, παρατηρείται μία απροθυμία για ανύψωση του χεριού προς τα πάνω. Αυτό δεν είναι σωστό, γιατί ο ώμος μπορεί να αγκυλωθεί και μετά να χρειαστεί πολύ χρόνος με ασκήσεις, φυσιοθεραπεία και πόνο για να επανέλθει η κινητικότητα του. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητο η ασθενής να κουνά το άκρο, σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού της, όταν επιστρέψει στο σπίτι.
Οι επιπλοκές αφορούν τις πρώτες ώρες την αιμορραγία και στις επόμενες ημέρες κυρίως την συλλογή υγρού μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης και τη φλεγμονή.
Επειδή η μασχάλη "τραβάει" ή πονά, όταν η γυναίκα σηκώνει το άνω άκρο της, παρατηρείται μία απροθυμία για ανύψωση του χεριού προς τα πάνω. Αυτό δεν είναι σωστό, γιατί ο ώμος μπορεί να αγκυλωθεί και μετά να χρειαστεί πολύ χρόνος με ασκήσεις, φυσιοθεραπεία και πόνο για να επανέλθει η κινητικότητα του. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητο η ασθενής να κουνά το άκρο, σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού της, όταν επιστρέψει στο σπίτι.
