ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ
Η ενδομητρίωση είναι μία κατάσταση κατά την οποία το εσωτερικό περίβλημα της μήτρας, το οποίο καλείται ενδομήτριο, αναπτύσσεται εκτός της μήτρας. Η ενδομητρίωση μπορεί να ανευρεθεί οπουδήποτε στην πυελική κοιλότητα, συμπεριλαμβανομένων όλων των ανατομικών οργάνων, καθώς επίσης και στην ουροδόχο κύστη, το λεπτό έντερο, το κόλον, το ορθό , την σκωληκοειδή απόφυση και τον κόλπο.
Οι πιο κοινές θέσεις εντόπισης ενδομητρίωσης στην πύελο είναι οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, ο δουγλάσσειος χώρος, τα πυελικά τοιχώματα και οι ωοθήκες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ενδομητρίωση απαντάται σε χειρουργικές τομές επεμβάσεων όπως η καισαρική τομή και η λαπαροτομία ,καθώς επίσης και εντός της ουροδόχου κύστεως, στον πνεύμονα και την σπονδυλική στήλη.
Καθώς ο ενδομητρικός ιστός ανταποκρίνεται στις γυναικείες ορμόνες κάθε μήνα, μπορεί να φλεγμαίνει και να αιμορραγεί ανάμεσα στους περιβάλλοντες ιστούς, προκαλώντας ερεθισμό της προσβάλλουσας περιοχής. Αυτό μπορεί να προκαλεί ποικιλία ερεθισμάτων. Αυτός ο κύκλος της φλεγμονής και της αιμορραγίας, συχνά προκαλεί την δημιουργία ουλής στον ιστό. Αυτή η ουλή μπορεί να είναι εκτεταμένη και να προκαλέσει συμφύσεις ,διαταράσσοντας τόσο την ανατομία ,όσο και την φυσιολογική λειτουργία των οργάνων.
Οι πιο κοινές θέσεις εντόπισης ενδομητρίωσης στην πύελο είναι οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, ο δουγλάσσειος χώρος, τα πυελικά τοιχώματα και οι ωοθήκες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ενδομητρίωση απαντάται σε χειρουργικές τομές επεμβάσεων όπως η καισαρική τομή και η λαπαροτομία ,καθώς επίσης και εντός της ουροδόχου κύστεως, στον πνεύμονα και την σπονδυλική στήλη.
Καθώς ο ενδομητρικός ιστός ανταποκρίνεται στις γυναικείες ορμόνες κάθε μήνα, μπορεί να φλεγμαίνει και να αιμορραγεί ανάμεσα στους περιβάλλοντες ιστούς, προκαλώντας ερεθισμό της προσβάλλουσας περιοχής. Αυτό μπορεί να προκαλεί ποικιλία ερεθισμάτων. Αυτός ο κύκλος της φλεγμονής και της αιμορραγίας, συχνά προκαλεί την δημιουργία ουλής στον ιστό. Αυτή η ουλή μπορεί να είναι εκτεταμένη και να προκαλέσει συμφύσεις ,διαταράσσοντας τόσο την ανατομία ,όσο και την φυσιολογική λειτουργία των οργάνων.
|
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Οι ασθενείς μπορεί να έχουν συνεχή έντονο πυελικό άλγος, μπορεί ωστόσο άλλες γυναίκες να είναι ασυμπτωματικές . Παραδόξως ,το εύρος της έκτασης της ενδομητρίωσης δεν συσχετίζεται με την ένταση των συμπτωμάτων και του πόνου που μπορεί να αισθάνεται η ασθενής. Ακολουθούν τα πιο κοινά συμπτώματα της ενδομητρίωσης ,αλλά ωστόσο δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι γυναίκες με ενδομητρίωση μπορεί να εμφανίζουν όλα ή και κανένα από αυτά τα συμπτώματα. Πόνος και ενόχληση στην πύελο: Συχνά αναφέρεται έντονος πόνος πριν και κατά την διάρκεια της έμμηνου ρύσεως, πόνος κατά την σεξουαλική επαφή, αίσθημα πίεσης και τυμπανισμού στην κατώτερη κοιλιακή χώρα ,καθώς και έντονες κράμπες κατά την διάρκεια της περιόδου. Ωστόσο, μερικές γυναίκες αισθάνονται διαρκές πυελικό άλγος, κράμπες και πόνο κατά την σεξουαλική επαφή, χωρίς αυτά να σχετίζονται με τον εμμηνορρυσιακό κύκλο. Γαστρικά ενοχλήματα: Τυμπανισμός ,ναυτία, εντερικές συσπάσεις , καθώς και κύκλους διαρροιών ή και δυσκοιλιότητας. Αν το ορθό ή το σιγμοειδές έχουν προσβληθεί ,μπορεί να παρατηρηθεί καταμήνια αιμορραγία από το ορθό ,καθώς και επώδυνες εντερικές συσπάσεις. Υπογονιμότητα : Η ενδομητρίωση αποτελεί το συχνότερο αίτιο αγνώστου αιτιολογίας υπογονιμότητας. Ουροποιητικό : Στην περίπτωση ενδομητρίωσης της ουροδόχου κύστεως εμφανίζεται συχνοουρία με έπειξη προς ούρηση, άλγος και αιματουρία. Σε περίπτωση που η ενδομητρίωση προσβάλλει τον ουρητήρα ,τότε μπορεί να προκληθεί απόφραξη ή ακόμα και βλάβες στους νεφρούς. |
Η ενδομητρίωση ταξινομείται σε τέσσερα στάδια (Ι-IV) ανάλογα με την έκταση της βλάβης στο περιτόναιο, τις ωοθήκες, την ύπαρξη χαλαρών ή σταθερών συμφύσεων ,καθώς και την μερική ή πλήρη εξάλειψη του δουγλάσσειου χώρου.
Ενδομητριώματα <3cm δεν χειρουργούνται ή εφόσον βρεθούν στην πορεία μίας διαγνωστικής λαπαροσκόπησης διανοίγονται και αναρροφάται το σοκολατοειδές υγρό που περιέχουν και ηλεκτροκαυτηριάζεται με διαθερμία η κάψα τους.
Η συχνότητα και οι τύποι των κακοηθειών που συνδέονται με ωοθηκική ή εξωοθηκική ενδομητρίωση είναι περίπου 1%, με υπεροχή της ωοθηκικής ενδομητρίωσης σε σχέση με την περίπτωση περιτοναϊκών εμφυτεύσεων.
Η υποτροπή των ενδομητριωμάτων κυμαίνεται από 3-30% και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επιτυχία της χειρουργικής τους αντιμετώπισης. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποτελεί σήμερα την μέθοδο εκλογής τόσο για την αρχική επέμβαση, όσο και για την περίπτωση υποτροπής.
Σήμερα, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση της ενδομητρίωσης περιλαμβάνουν την κλινική και την απεικονιστική αξιολόγηση της ασθενούς επί υποψίας νόσου, τη μέτρηση καρκινικών δεικτών CA-125, CA 19-9 και CEA καθώς και την λαπαροσκοπική αξιολόγηση και ταξινόμηση αυτής.
Μετά την χειρουργική θεραπεία, ανάλογα με την επιθυμία της ασθενούς για τεκνοποίηση, χορηγούμε GnRHa αγωγή για 3 έως 6 μήνες ή αντισυλληπτικά δισκία συνεχώς χορηγούμενα και επανεκτιμούμε την ασθενή με κλινική εξέταση U/S πυέλου και μέτρηση του CΑ-125.
Στην ΜΗΝ μπορούν να πραγματοποιηθούν διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις για μικρού βαθμού ενδομητρίωση ,διότι σε σοβαρότερες περιπτώσεις η επέμβαση μπορεί να είναι χρονοβόρα.
Η διάρκεια του χειρουργείου εξαρτάται από την έκταση των ενδομητριωσικών εστιών. Συνήθως στη ΜΗΝ αντιμετωπίζονται ήπιες μορφές της ενδομητρίωσης και η διάρκεια του χειρουργείου δεν ξεπερνά την μισή ώρα.
Υπό γενική αναισθησία τελείται αντισηψία της κοιλιακής χώρας και της πυέλου. Τοποθετείται ουροκαθετήρας και η ασθενής βρίσκεται σε οριζόντια θέση οπότε και γίνεται εισαγωγή trocars εργασίας ,όπως στην διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Ακολουθεί λύση τυχών συμφύσεων μέχρις ότου να είναι ορατά όλα τα πυελικά όργανα και να υπάρχει ένα ασφαλές χειρουργικό πεδίο. Λαμβάνονται βιοψίες από όλες τις πιθανές ενδομητριωσικές εστίες. Σε περίπτωση ύπαρξης ωοθηκικών κύστεων (ενδομητριωμάτων), αρχικά αναρροφάται το σοκολατοειδές υγρό της κύστης και ακολούθως εξαιρείται με λαπαροσκοπικό ψαλίδι ή βελόνη διαθερμίας το κυστικό τοίχωμα από την ωοθήκη.Τυχόν υπολείμματα κυστικού τοιχώματος απομακρύνονται με λαβίδα από την ωοθήκη. Ακολουθεί επιμελής αιμόσταση και συνεχείς εκπλύσεις - αναρροφήσεις για την απομάκρυνση υπολειμμάτων. Επισκοπούνται το περιτόναιο, ο πλατύς σύνδεσμος, και τα πέταλα αυτού ( ιδιαίτερα το οπίσθιο πέταλο) ,καθώς και όλες οι επιφάνειες των ωοθηκών (πρόσθιες και οπίσθιες), η οπίσθια επιφάνεια της μήτρας, οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι και ο δουγλάσσειος χώρος.
Οι ενδομητριωσικές εστίες ,όπου ανευρίσκονται ,εξαιρούνται ή ηλεκτροκαυτηριάζονται. Για την ασφαλή διενέργεια αυτών των χειρισμών απαραίτητη είναι επίσης η αναγνώριση των ουρητήρων και η αποφυγή τραυματισμού αυτών.
Αφού ολοκληρωθεί η εξαίρεση των ενδομητριωσικών εστιών, ακολουθεί επιμελής αιμόσταση και στην συνέχεια αποσύρονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία και συρράπτονται οι τομές του κοιλιακού τοιχώματος.
Οι ασθενείς μπορούν να επανέλθουν στις δραστηριότητές τους εντός 2 εβδομάδων κ αναμένεται να σχεδιάσουν την όποια συνέχεια θεραπείας με τον γιατρό τους, όταν λάβουν το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης.
Ενδομητριώματα <3cm δεν χειρουργούνται ή εφόσον βρεθούν στην πορεία μίας διαγνωστικής λαπαροσκόπησης διανοίγονται και αναρροφάται το σοκολατοειδές υγρό που περιέχουν και ηλεκτροκαυτηριάζεται με διαθερμία η κάψα τους.
Η συχνότητα και οι τύποι των κακοηθειών που συνδέονται με ωοθηκική ή εξωοθηκική ενδομητρίωση είναι περίπου 1%, με υπεροχή της ωοθηκικής ενδομητρίωσης σε σχέση με την περίπτωση περιτοναϊκών εμφυτεύσεων.
Η υποτροπή των ενδομητριωμάτων κυμαίνεται από 3-30% και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επιτυχία της χειρουργικής τους αντιμετώπισης. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποτελεί σήμερα την μέθοδο εκλογής τόσο για την αρχική επέμβαση, όσο και για την περίπτωση υποτροπής.
Σήμερα, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση της ενδομητρίωσης περιλαμβάνουν την κλινική και την απεικονιστική αξιολόγηση της ασθενούς επί υποψίας νόσου, τη μέτρηση καρκινικών δεικτών CA-125, CA 19-9 και CEA καθώς και την λαπαροσκοπική αξιολόγηση και ταξινόμηση αυτής.
Μετά την χειρουργική θεραπεία, ανάλογα με την επιθυμία της ασθενούς για τεκνοποίηση, χορηγούμε GnRHa αγωγή για 3 έως 6 μήνες ή αντισυλληπτικά δισκία συνεχώς χορηγούμενα και επανεκτιμούμε την ασθενή με κλινική εξέταση U/S πυέλου και μέτρηση του CΑ-125.
Στην ΜΗΝ μπορούν να πραγματοποιηθούν διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις για μικρού βαθμού ενδομητρίωση ,διότι σε σοβαρότερες περιπτώσεις η επέμβαση μπορεί να είναι χρονοβόρα.
Η διάρκεια του χειρουργείου εξαρτάται από την έκταση των ενδομητριωσικών εστιών. Συνήθως στη ΜΗΝ αντιμετωπίζονται ήπιες μορφές της ενδομητρίωσης και η διάρκεια του χειρουργείου δεν ξεπερνά την μισή ώρα.
Υπό γενική αναισθησία τελείται αντισηψία της κοιλιακής χώρας και της πυέλου. Τοποθετείται ουροκαθετήρας και η ασθενής βρίσκεται σε οριζόντια θέση οπότε και γίνεται εισαγωγή trocars εργασίας ,όπως στην διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Ακολουθεί λύση τυχών συμφύσεων μέχρις ότου να είναι ορατά όλα τα πυελικά όργανα και να υπάρχει ένα ασφαλές χειρουργικό πεδίο. Λαμβάνονται βιοψίες από όλες τις πιθανές ενδομητριωσικές εστίες. Σε περίπτωση ύπαρξης ωοθηκικών κύστεων (ενδομητριωμάτων), αρχικά αναρροφάται το σοκολατοειδές υγρό της κύστης και ακολούθως εξαιρείται με λαπαροσκοπικό ψαλίδι ή βελόνη διαθερμίας το κυστικό τοίχωμα από την ωοθήκη.Τυχόν υπολείμματα κυστικού τοιχώματος απομακρύνονται με λαβίδα από την ωοθήκη. Ακολουθεί επιμελής αιμόσταση και συνεχείς εκπλύσεις - αναρροφήσεις για την απομάκρυνση υπολειμμάτων. Επισκοπούνται το περιτόναιο, ο πλατύς σύνδεσμος, και τα πέταλα αυτού ( ιδιαίτερα το οπίσθιο πέταλο) ,καθώς και όλες οι επιφάνειες των ωοθηκών (πρόσθιες και οπίσθιες), η οπίσθια επιφάνεια της μήτρας, οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι και ο δουγλάσσειος χώρος.
Οι ενδομητριωσικές εστίες ,όπου ανευρίσκονται ,εξαιρούνται ή ηλεκτροκαυτηριάζονται. Για την ασφαλή διενέργεια αυτών των χειρισμών απαραίτητη είναι επίσης η αναγνώριση των ουρητήρων και η αποφυγή τραυματισμού αυτών.
Αφού ολοκληρωθεί η εξαίρεση των ενδομητριωσικών εστιών, ακολουθεί επιμελής αιμόσταση και στην συνέχεια αποσύρονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία και συρράπτονται οι τομές του κοιλιακού τοιχώματος.
Οι ασθενείς μπορούν να επανέλθουν στις δραστηριότητές τους εντός 2 εβδομάδων κ αναμένεται να σχεδιάσουν την όποια συνέχεια θεραπείας με τον γιατρό τους, όταν λάβουν το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης.
